顽固性咳嗽怎么办？分清病因很重要

首都医科大学附属北京中医医院杂病门诊副主任医师 吴义春

咳、痰、喘是呼吸系统常见的三大症状，冬季是呼吸系统疾病的高发季节，尤其在新冠疫情还需重视之际，规范就医显得更加重要，在急咳门诊：咳嗽不乏其人甚至渐多，有的咳痰，有的干咳，有的更是反复迁延不愈。咳嗽有时很痛苦，甚至会影响日常工作和生活质量。当然咳嗽涉及病因众多，临床诊治咳嗽有时很困难，也是每个临床医生经常碰到的难题，但如果分清楚原因对症下药，效果往往立竿见影。

小小咳嗽，为什么有人就是不容易好？

有人甚至认为咳嗽是感冒后遗症，扛扛就好，扛了数月就是没好。

咳嗽的表现形式多种多样，经常鼻塞流涕或者高烧好了以后还会出现咳嗽，并且总不见好！咳嗽起来真是很痛苦，没完没了的咳嗽，剧烈的咳嗽，撕心裂肺的咳，整个胸都像炸了一样，这是患者首诊时常见的形容。

有些咳嗽迁延不愈，有些咳嗽每到季节犯病，有些咳嗽见了污染空气加重，有些咳嗽躺着加重，有些咳嗽饭后加重，有些咳嗽晚上欲盖弥彰，有些咳嗽白天喋喋不休！长久咳嗽甚至怀疑自己得了更严重的疾病，这种反复，可能持续几天，几个月甚至反复发作几年，最长甚至接诊了间断咳嗽四年之久，往往到医院拍了片子还没什么问题。有人形容自己的咳嗽一发作就咳而遗尿，有人形容自己的咳嗽是一到晚上就消停，有人形容自己的咳嗽是一到秋冬季开始，甚至有人说自己的咳嗽看了各大医院的呼吸科没好，后来到这边判断是“消化”的问题，按照消化来治咳嗽，竟然好了！

看来咳嗽并不简单，咳嗽为什么这么复杂？

有这样一类咳嗽，常于感冒以后出现，细心的你也许会观察到：鼻塞流涕或者高烧好了以后还会出现咳嗽，还常常迁延不愈，到医院拍片子查血象也没查出问题，用消炎药更是不管用。 甚至有些朋友选择放弃治疗，也有很多朋友误认为咳嗽只是感冒的“后遗症”，不用再治了，结果导致咳嗽迁延不愈！实际上，咳嗽诊断清楚，对症下药，中西医结合，效果非常不错。

上述这种咳嗽临床比较常见，有统计占亚急性咳嗽的48.4%，学界一般认为本病具有自限性，多能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。追问病史：都是因为感冒后出现。现在这类咳嗽逐渐被学界认识被称为“感冒后咳嗽”，它的主要特征是咳嗽，或干咳，或有痰，常常伴有嗓子痒不舒服。咳嗽时伴有咽喉刺激不适症状是此类咳嗽的特征性表现。占目前接诊患者的大部分。

感冒后咳嗽，中医辨证占很大类型的是“寒包火”，现代证候研究高达69.7%。随着人们生活水平提高，暖气空调进入千家万户，冬天室内温暖如春，室外天寒地冻，内外温差大，人体体温调节功能往往不能随之相适应，冬季应寒反暖，毛孔张开，阳气外泄，容易受寒招邪，而对于儿童因为喂养方式失当积滞较普遍，积热常很严重，常会出现手心汗出溪溪，这种情况容易受凉冻着。所以治疗感染后咳嗽核心的思路是：解表散寒，宣肺止咳，基于此理念，大量的咳嗽患者受益。

由于咳嗽的复杂性，感染后咳嗽并不能包括所有类型。这也是部分咳嗽缓解用中药解决了八成，但是还没有好彻底的原因。在空气不清洁包括有雾霾侵袭呼吸道，过敏性的因素不容忽视，背后往往潜藏“变异性哮喘”的病根，这点往往通过肺功能加激发试验可以明确。明确了诊断，治疗上可以精准施治。西药可以用解痉平喘制剂缓解急性期，在缓解期可以用中药固本抗过敏。而改善机体应激过敏反应很容易被患者忽视其实这点更加重要，这类人群部分合并有过敏性鼻炎。

咳嗽种类还有很多，有胃食管反流相关，有鼻后滴流，有心因性……只有分清楚病因，明确诊断，中西医并用，辨证论治，精准施治，靶向治疗，结合个体，才会取得更好的效果。

咳嗽治疗的常见误区

消炎药是中国老百姓治病挥之不去的情结，也是老百姓心目中的“万能钥匙”。很多家庭在家里都备有常用消炎药，不管发烧还是咳嗽，在没有化验血象及拍片的情况下就贸然用上抗生素，很容易出现耐药，这点在国家层面已经高度重视，但是深入人心还需要我们大力的科普宣传。当然对于咳嗽，尤其伴有黄痰，务必需要及时完善血象和胸片，在明确有感染的情况，及时、准确的加用抗生素也很重要。

有病没病输液好得快，这是中国老百姓津津乐道的另一大情结。在血容量不足、休克的情况下快速改善循环这是危重症中的关键技术。但是对于一般生命体征较平稳的患者，泛滥的输液往往还适得其反。从中医的角度，大量输液容易出现水湿内停，阳不化气，尤其对于小朋友患者，稚阴稚阳之体，阳气比较娇嫩，大量输液，寒凉液体进入体内容易消化人体阳气，所以长期输液的患儿容易出现脸色憔悴甚至发青，舌象出现舌体偏淡舌面上有苔，典型的阳气折损、水湿内停、伤及脾阳的表现，长期容易引起小孩脾胃功能虚弱，运化失常，反复积滞，反复感冒，反复奔波医院，甚至累了几代中国人。

咳嗽方的煎煮很重要

大家用退烧药都有这样的感受：出大汗，退烧，几个小时以后体温复起，这是怎么了？大汗不愈病的道理在老祖宗的著作中早有记载和提示（见东汉医圣张仲景《金匮要略》相关记载）。中医治疗外感病的精髓是微汗——即让毛孔张开微微出汗，不出大汗，这是中医治疗外感发热、咳嗽的精髓。基于以上理念要想好得快，笔者临床用煎药方法如下才会效果很明显：

1、 泡药：加水量高出两指节高度（水过多药煎出来太稀影响疗效；水加太少容易耗干），每副药泡十分钟左右，用筷子搅拌至饮片浸润则可；

2、 煎煮：每副药煎煮两次，每次开锅继续大火再熬不超过十分钟或沸腾两次即可（熬药时间不宜太长，清代大医家吴鞠通形容“香气大出，即取服，勿过煮”，就像香菜久煎芳香挥发掉就不起作用一样道理），第一次煮完药汤倒出加相同量水继续煎第二次，两煎药混匀留存备服，此处要点：开锅沸腾即可，不可过煮久煎。

3、 服法：每次喝一纸杯量，喝完药后喝热开水盖上毯子取汗，汗不出2小时后继续服药，仍不出汗者每隔两小时喝一次直至微微出汗，病重者一副喝完即煎第二幅，症状缓解后改成一日三次服，每次服一小碗量。此处要点：少量频服，兵贵神速。

4、 注意：吃药期间胃口打开喝小米粥养胃，禁食油腻肥肉、羊肉，禁食生冷、葡萄、西瓜等！服药出汗期间减少出门受风，否则症状会加重。

流感季节又将不请自到，很多患儿的家属在儿科或儿童医院扎堆，这种情况下如果出现咳嗽，不妨用用老祖宗的宝贵精华，或许会改变了您固有的认知甚至减少你来回奔波医院的辛劳，当然前提一定要排除流行病学接触史，一定要按照国家防疫要求规范就医。