海淀老人有福气：医养结合，智慧查房养老机构绿色通道优先治疗

老年人最关注什么？一定是健康。健康的老年离不开医疗的护航。医疗和养老到底如何结合，如何才能让老年人健康地度过晚年？记者了解到，海淀区正在探索通过多层面的医养结合服务，为不同需求的老年人提供健康服务。

医养平台智慧巡诊

APP 微信……显示查房结果

医养结合联合体，是海淀区为养老机构老年人提供健康服务进行的探索。张老先生就是医养结合联合体的受益者。

张老先生今年82岁，住在上庄镇敬老院。老人常年血压偏高，但由于种种原因，一直没有到医院进行比较系统的调整。最近，上庄镇社区卫生服务中心的全科医生前来巡诊时发现老人血压偏高。“血压持续偏高控制不好，容易引发心脑血管事件。”上庄镇社区卫生服务中心与医养结合联合体内的牵头医院之一、北京老年医院取得联系，由老年医院心内科专家为老人进行了远程会诊。很快，专家给出了降压用药的调整方案。经过几次调整用药，现在张老先生的血压已经控制得非常理想。

记者了解到，目前海淀区正在进行试点的医养结合联合体，由北京老年医院和海淀医院提供技术支撑，纳入上庄社区卫生服务中心、苏家坨社区卫生服务中心、温泉社区卫生服务中心、北安河社区卫生服务中心、聂各庄社区卫生服务中心、上庄镇敬老院、温泉敬老院、香山老年公寓。其中，上庄镇敬老院开通了绿色转诊通道服务。联合体内的不同机构之间通过远程智慧平台联系起来。

现在，社区医疗机构的医生每周都要到养老机构去巡诊查房，“三个月为1周期，这种巡诊可不是医生走走看看那么简单，而是要落实进行一系列巡诊服务。”巡诊中，社区医务人员不仅要完成老年人的日常生活能力评估、营养评估、抑郁评估等标准评估项目，还要针对老人特殊病情进行个性化巡诊查房。每个周期结束时，医生将对老人的身体情况进行阶段小结。如果医生在巡诊中遇到了不能解决的难点问题，就可以通过远程智慧医养平台，与三级医院的专家或专科医师开展远程查房式会诊服务。

有了智慧巡诊平台，无论任何一名医生去巡诊，都能保证查房的质量。查房不仅给老人看了病，更改善了老人的精神状态、营养状况和综合健康状况，真正做到了全方位的慢病管理。远程医养智慧巡诊平台还面向敬老院老人的家属开放，老年人的家属可以通过手机APP或者微信来查看每次查房结果以及老人的日常生活状况，平台还可以帮助代购药品等。据介绍，经过一年的巡诊查房实施慢病管理，现在试点的养老机构老人的高血压报警率由原来的90%降低至11%，老年抑郁率由原来的21%降低至现在的7.62%，营养不良率由原来的42%降低至26%，跌倒风险率由90%降低至82%，有效控制养老机构的慢性疾病、营养状况、精神状态等情况。

绿色通道双向转诊

优先门诊诊疗住院治疗

李老先生今年76岁，住在温泉敬老院。老人长时间饮食状况不好。最近，温泉镇社区卫生服务中心的医生在巡诊中发现，老人出现了嗜睡、呼叫不应等现象。于是，医生为老人测量血压后，发现他的血压很低。血压高了是健康隐患，血压低了更要关注，何况老人的血压还在持续下降。医生立刻开启远程会诊平台，与北京老年医院的老年示范科医生取得联系。很快，李老先生的病情得到了初步诊断：低血容量性休克。随即，医院开通绿色通道，呼叫120，转诊！步步衔接，李老先生迅速被转到北京老年医院急诊科。经过抢救治疗，李老先生的病情得到缓解。现在，老人身体状况已经恢复正常。

分级诊疗、绿色通道、双向转诊、优先救治，正是医养结合联合体的特色之一。北京老年医院有关负责人介绍说，目前，三级医疗机构的远程技术支持基层医疗机构开展医疗服务、公共卫生服务和上门到养老机构和居家的巡诊服务。在老人的病情发展到需要去医院门诊检查或住院时，通过平台实现绿色通道转诊服务，医院为老人提供优先门诊诊疗和住院治疗。对于居家养老的老年人，医养结合联合体也在探索建立居家养老服务体系。远程智慧医养结合服务平台采取“专人做专事”，重点支持社区的养老驿站日常居家养老服务。平台为养老驿站提供规范化个案管理方案，通过实施标准化方案，养老驿站工作人员挖掘辖区内老人需求，然后利用平台派单给专业的为老服务公司，提供北京市要求的助医、助餐、助浴等“十助”服务，做到协同运营、资源共享、节约成本、专业服务的为老服务模式。

如今，医养结合联合体内的所有基层机构，都可以通过远程医疗直通两家技术支撑医院的27个科室。其中，北京老年医院开通了心内科、呼吸科、老年科、精神心理科、卒中科等25个老年人常见疾病相关科室；海淀医院开通内分泌科和神经内科两个科室。27个科室均已配备远程医疗设备，每位远程出诊的医生手机都安装了移动便捷的APP 软件，按照排班时间在手机终端出门诊，提供远程医疗服务。记者了解到，现在海淀区正准备建立全区层面医养结合联合体。除了正在进行试点的医疗机构外，海淀辖区内的10余家三级医院、48家养老机构以及为老服务组织等都表示愿意加入到医养结合联合体。

三个层面提供服务

老年人健康医养全覆盖

海淀区卫生健康委有关负责人表示，目前，海淀区从养老机构、社区托养机构以及居家老年人三个层面提供对各类老年群体的医疗服务保障，通过机构毗邻设置、签订服务协议、基层医疗机构为居家老年人提供家医签约服务等方式，实现老年人健康医养全覆盖。

在区级层面，统筹医疗卫生与养老服务资源布局，建立健全老年康复医联体，推进老年病医院、康复医院建设，支持符合条件的医疗机构向老年康复护理医院转型,建立区级医养结合服务中心。

在街道乡镇及居委会村委会层面，海淀区通过指导养老服务设施与卫生、助残等公共服务设施统筹布局互补共享，针对需求建设医养结合特色养老院或支持原有养老院实现转型，鼓励培育社区或村医养结合服务中心，满足失能、失智、精神残疾以及计划生育特殊困难老年人的实际需求。

海淀区二里庄社区卫生服务中心旁边就是优护万家养老照料中心，这里主要面向失能、失智老人开放。优护万家养老照料中心有关负责人介绍说，照料中心设有66张床位，已经全部住满。最近住进来的韩老先生是一位典型的失能老人：脑梗病史长达20年，7年前查出罹患前列腺癌，还安装过心脏起搏器。现在，他常年插着鼻饲管、导尿管，长期卧床，家人在照顾老人的日常生活起居上已经力不从心，加上鼻饲管、导尿管还需要管道维护，更是感觉照顾起来难上加难。韩老先生住进照料中心后，家人发现照料中心的服务特别细致：老人戴着鼻饲管，吃饭是大问题，照料中心可以提供原浆饮食，每日分五次由照护师进行鼻饲进餐；照料中心还为老人进行营养评估，每个月制定2次营养处方，按营养处方计划，为老人提供喂食服务；每个月照料中心为老人理发1次，每天洗漱、剃胡子，每天晚上洗脚；每周洗澡、剪指甲……除了生活照顾外，这里每天都有医师查房，每个月还有多学科查房，“送到照料中心，我们更放心。”

在居家及个人层面，海淀区结合《北京市居家养老服务条例》的实施，鼓励家庭医生团队为老年人提供连续的健康管理服务，上门入户为重点老年人群提供特色医养服务。学院路社区卫生服务中心主任佘瑞芳说，目前社区中心已经成立了10支家庭医生服务团队，家医团队对需要体检的老年人首先进行家医签约、建立健康档案；待档案基本信息完善后预约登记体检；根据体检结果，分类别进行相应的慢病管理，从而可以为辖区内老年人提供连续系统的管理。

社区高龄老人不少，家医团队为80岁以上老年人提供“一键式”服务。团队每季度对已经安装电话的老年人回访，了解老人的身体状况，并给予相应的健康指导；老人如果有需求，也可通过“一键式”电话进行咨询，家庭医生会针对老年人的具体情况给出建议及指导。2018年，社区中心为500位老年人进行了认知功能筛查；为70位健康老人推荐使用科学健脑云平台，学习科学健脑知识锻炼提升各项脑能力；对筛查出的大约40例轻度认知障碍患者提供治疗方案和随访管理服务。社区中心还为痴呆患者的家属提供心理支撑，每个月北京大学第六医院的团队都会来到社区，为痴呆患者的照料者进行心理疏导。

海淀区卫健委有关负责人表示，今后，海淀区还将不断完善，逐步建立起老年人医养结合服务体系的整体架构，实现在养老服务体系中提供医疗服务支撑，各类老年群体基本医疗服务全覆盖，让老年人得到适宜、规范、便捷、连续的基本医疗服务。