桂枝芍药知母汤治历节病

丁兆平

桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》，原用于治疗历节病。该病又称白虎历节或白虎风、痛风，以关节红肿、剧烈疼痛、不能屈伸为特点。

“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”所谓“尪羸”，指身体瘦弱，《脉经》中作“魁瘰”，形容关节肿大之状；“脚肿如脱”指两足肿大，如脱离身体的样子；“温温欲吐”，是描述泛恶、欲吐不吐的状态。

元代赵以德对《金匮要略》加以注释，他分析此方：“湿多则肿，寒多则痛，风多则动，故用桂枝治风，麻黄治寒，白术治湿；防风佐桂枝，附子佐麻黄、白术，其芍药、生姜、甘草，亦和发其营卫，则桂枝汤例也；知母治脚肿，引诸药祛邪益气力，附子行药势，为开痹大例。”桂枝芍药知母汤具有扶阳气、滋阴血、祛风湿、消瘀肿、止疼痛的功效，凡因风寒湿三气杂至而历节疼痛者，本方应为首选。

《岳美中医案集》中用此方治疗痹病的验案，对理解方义颇有帮助。

患者男性，１７岁。因受河水凉浸，数日后发病，左股关节肿痛，渐及两膝关节红肿疼痛，屈伸不利，难以行走，时常发热，经历４个月，后投桂枝芍药知母汤加减，数剂而愈。不承想５年后，又因淋雨受冷，发生肌肉疼痛，午后发热，诊断为急性风湿病，投麻黄杏仁薏苡甘草汤１６剂而愈。但左腿仍不灵活，足胫发凉，且有疼痛感，时有心慌、头晕、气短。舌苔薄白，脉数。下肢皮肤干燥，肌肉消瘦。颇符桂枝芍药知母汤方证，处此方６剂，服药后走路轻快，心慌、头晕等症状消失，脉象和缓。又服３剂，诸症如失。两年后，又因雨淋受湿复发。因经济条件所限，未能及时治疗，以致迁延不愈。

借此案分析桂枝芍药知母汤的方证，一是有外因干扰，风寒湿因素明显；二是反复发作，导致病邪深入；三是治疗不及时，会迁延成痼疾。提示临床在诊治此类疾病时，当精心调理，补虚与祛邪相互兼顾，不可偏颇。并告诫患者一定要细心调养，不以初愈为功成。

还有一则胡希恕用此方的验案。

患者男性，１９岁。左足肿痛已五六年，近两年加重。Ｘ线摄片证实为跟骨骨质增生。症状为左足肿痛，怕冷，走路则痛甚，不思饮，苔薄白，脉沉弦。此风湿属太阳少阴合病，符合桂枝芍药知母汤方证。处方：桂枝１２克，麻黄６克，白芍９克，知母１２克，生姜１２克，川附子６克，防风１２克，苍术１２克，炙甘草６克。每日１剂。服上药７剂，左足跟痛减，走路后仍痛，休息后较治疗前恢复快。川附子增为９克继服，１个月后左足跟肿消，疼痛已不明显。

本方临床多用于慢性风湿、类风湿关节炎呈现太阳少阴合病，尤其是见关节肿大变形而伴见气冲呕逆者。若风湿热关节红肿热明显者，可加生石膏。

四川著名儒医刘梓衡，系岐黄世家。晚年他将重点病例系统整理，著成《临床经验回忆录》。书中所载他对桂枝芍药知母汤的应用，得心应手，疗效突显，特别是对风心病所致心衰水肿的治疗。

患者罹风心病水肿４年，通身肿胀，腹大如簯，胸下脐上肿大如拳，腿脚肿大不能穿棉裤，眼睑肿如灯泡，小便点滴俱无，气喘胀急，备好棺材，只等一死。经刘梓衡诊，见患者舌苔薄白，脉浮滑数，知其尚有生机，遂处桂枝芍药知母汤。患者服用１剂，大小便通利，服用４剂，即能起床穿衣。后用三拗汤治疗头面浮肿，服用４剂肿消。再用真武汤加防己、木通、椒目，连服５剂而愈。

刘梓衡应用本方治疗风心病时有如下经验：“知母倍于附片，有时增为两倍，不仅起消肿作用，且能抑附子的温燥。虽有麻黄、防风，绝不致大汗，即大汗亦不易陷于虚脱。”

刘梓衡之父曾多次用桂枝芍药知母汤治疗疮痈与烂脚丫等脓毒症，均见奇效，其书中载一例脓毒性关节炎治验。患者男性，２１岁，因坐卧湿地、熬夜过多而致。诊见诸关节脓肿，痛楚难堪，就诊时用滑竿抬来患者，直呼疼痛。关节痛甚时局部火烧火燎，但时又冷痛不已，诊为白虎历节风。取桂枝芍药知母汤治之，嘱大汗后切忌风寒，服用１剂，翌日患者与家属竟乘三轮车而来。疼痛虽然大减，但因出门受风，断其必然复作，后果如所言。改为养阴和血兼除风湿法，与桂枝芍药知母汤交替服用。２个月后病痛痊愈，１３年后随访未复发。（作者单位：山东中医药大学）