《且富且老：中国养老困局与治理出路》新书发布

当人类的历史时钟指向2030年的时候，平均每三位老年人当中，就有一位生活在贫困线以下。大量的老年人，只能靠乞讨来度日。一些“年富力强”的老年人，以诈骗和抢劫为谋生手段。只有极少数富裕的老年人，才能享受到良好的照料服务，但也时刻面临着贫穷老年人对他们的暴力袭击。社会保险体系频临崩溃，养老金支付危机不时爆发。医疗保险可以报销的药品越来越少，很多基本药物都流向了黑市，需要出高价才能买到。在一些地方，穷困潦倒的老年人被集中到废弃的村庄，自生自灭。越来越多的老年人被骗到非洲去生活，但他们的养老金仅够维持基本的食宿，却无力再支付医疗费用——生病后只能被送到隔离区，等死；更有甚者，是被集体屠杀……

如此恐怖的图景，并非笔者所臆想，而是2007年在德国制作并上映的3集电视片——《2030：老年人的起义》。尽管该片在艺术创作上引起过很大的争议，但毫无疑问的是，它突出地、鲜明地、夸张地表现了人们对于老龄化的关切、担忧与恐惧。

对老龄化的负面情绪，不仅在德国、在欧洲，也在中国、在全球普遍存在。从2001年起，欧盟委员会开始组织撰写专门的老 龄化报告。2015年版、也是最新发布的第五份报告，提出了欧洲正在“变得越来越老”的警告。根据这份报告预测，欧洲的老年抚养比（65岁及以上老年人口占15岁~64岁劳动年龄人口的比例）将从2013年的27.8%上升到2060年的50.1%——大体上，目前每4名劳动年龄人口养活1名老年人的情况，在不到50年的时间里，会迅速恶化为每2名劳动年龄人口养活1名老年人。也就是说，养老的负担将倍增。

中国于2000年前后，进入了老龄化社会，60岁及以上人口占比达到了10%，65岁及以上人口的占比达到了7%。当时的中国，人均GDP大致处于全球的后三分之一，老龄化率却已经接近世界前三分之一的位置，“未富先老”的特征非常明显。雪上加霜的是，应对人口老龄化所需要的制度安排，很多还处于空白状态，“未备先老”问题凸显：城乡老年人中，只有1/4享有社会化的养老保障；全国总人口中，只有1/30拥有医疗保险；贫困人口中，只有1/13纳入进了政策性的兜底保障。

针对严峻的形势，一场史无前例的制度建设“大补课”，快速地推进起来。养老保险的覆盖面不断扩大，从城镇到农村，从职工到居民，从国务院文件到社会保险法，短短的十几年间，城镇职工养老保险的参保离退休人员与城乡居民养老保险的领取待遇人数之和，就超过了60岁及以上人口的总量。医疗卫生过度市场化的倾向得到了纠偏：医疗保险从“小众”特权变为“大众”待遇，十八大召开的那一年，城镇职工、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，已经覆盖了全国总人口的99%以上；卫生总费用中个人承担的比例，从最高60%降至30%以下，政府支出的份额，则从最低15%提高到30%左右；医疗机构建设加快了步伐，床位数大幅增长，增量资源向基层倾斜，社区卫生服务中心（站）、村卫生室遍布城市社区和行政村。城乡低保制度的建立健全，也为养老保障强力筑底，兜住了贫困老年人的基本生活。

在抓紧应对“未备先老”的同时，由于国民经济实现了持续的高增长，“未富先老”的不利局面也得到了缓解。以65岁及以上人口占总人口比重7%、世界银行高收入门槛水平的不变价人均GDP、人口老龄化与经济发展协调指数（AECI）±50为三条标准，可以将“老”—“富”关系划分为七种类型，按照AECI从高到低、即协调程度从低到高的顺序排列，依次是“未富先老”、“富而过老”、“未富偏老”、“边富边老”、“未富不老”、“富而轻老”以及“富而不老”。中国在2000年以前属于“未富偏老”，2000年~2005年期间属于“未富先老”的经济体。从全球来看，后一种情况并非特例，而且在前苏东社会主义转型国家中，几乎是一种普遍现象。

可喜的是，2006年以来中国已经跃升为“边富边老”国家，人口老龄化与经济发展水平的关系，进入到总体协调的状态。预计在整个“十三五”时期，中国将保持“边富边老”。但如果在2020年以后，没有成为高收入国家，就会退回到“未富先老”的状态。随着经济增长速度的下行和老龄化的持续发展，中国保持“边富边老”的难度也是比较大的，最有可能的归宿是“富而过老”。

值得警惕的是，陷入中等收入陷阱并非小概率事件；进入到高收入行列的经济体中，也有不少又倒退回中等收入的组别。即便跨过了高收入的门槛，也将面临与“富而过老”相伴随的巨额养老开支。意大利、希腊、葡萄牙、西班牙等发生过严重债务危机的国家，就是前车之鉴，它们的公共养老金、医疗卫生、长期照护等涉老支出占GDP的比重，都接近或者超过了20%。此外，收入分配的不利格局，也会给“老”—“富”关系中的“富”打折扣：居民收入在国民收入分配中的份额下降，弱化了家庭养老的能力；居民内部的收入差距和资产差距扩大，导致养老资源分配的不公和普通家庭养老的困难加剧；中产阶层的占比偏小、稳定性弱，甚至有可能引发养老与经济的某种恶性循环。

更需要引起重视的是，我们应对老龄化的政策安排，对于持续老化的人口结构来说，正在出现新的不适应。

养老保险的统账结合实际上是统账不分，靠“新人”缴费弥补“老人”未缴费和“中人”缴费不足所形成的历史欠账，“扩面红利”的贡献率最高接近50%。拆东墙补西墙的策略，显然不可持续。健康养老存在两个重大的偏颇，一是重硬件投入和价格管控、轻医疗卫生服务的有效供给，新一轮医改以来，医生的增加幅度仅相当于诊疗量的八成、卫生机构床位数的五成；二是重患病后的诊疗、轻患病前的健康管理和患病后的康复，尤其是在运动锻炼以及生活方式的干预上，缺乏足够的干预。这两个偏颇引发了看病难、看病贵问题的反弹。不论是居家、社区，还是机构的养老服务，都存在供不应求与供过于求并存的情况：家政养老看护服务的缺口率在55%以上，城乡社区日间照料的缺口率在70%以上，而上门探访、帮助购物等服务却出现了过度供给；公办养老机构一床难求的同时，全国养老床位的缺口率却达到了40%以上。此外，一些新的形势放大了本来就不好对付的养老风险，比如阶梯式下行的经济增长速度、不断发生裂变的家庭、普遍恶化且接近承受极限的环境，等等。

在“姑且地”变富的同时，“姑且地”应对人口老龄化——本书的正标题《且富且老》，是当今中国所处的养老困局。迫切需要摒弃的，是虽然有助于解决一时的问题、却会在中长期派生出新问题的“阶段性应急”策略。迫切需要构建的，是常态化的治理框架。

健康老龄化、积极老龄化、成功老龄化等国际上普遍认同的理念，值得充分吸收借鉴。世界卫生组织的健康老龄化，是涵盖整个生命历程的，甚至可以追溯到生命的最初阶段——胎儿时期。健康老龄化的核心是围绕人的能力，包括内在的能力和行为的能力。随着生命历程的阶段变化，人的能力也在发生变化，需要的政策和社会支持有不同的侧重。联合国第二次世界老龄化大会所采纳的积极老龄化，可以看作是健康老龄化的“升级版”，包括健康、参与、保障这三个核心要素，或者说是其政策框架的三个支柱。积极的基本含义是，在整个生命历程中，持续参与社会、经济、文化活动和公民事务——促进心理健康和社会关系的措施，与改善身体健康状况的措施，是同等重要的。约翰罗和罗伯特卡恩在约翰和凯瑟琳麦克阿瑟基金会资助下，提出的成功老龄化，主要是基于老年人个体的差异，强调通过改善饮食、体育锻炼、个人习惯和社会心理等因素，老年人可以发挥出更加积极的作用。

作为关系到每一个人的公共议题，老龄化显然是一个治理问题，既需要注重结果，更需要注重过程。新中国成立以来，社会治理的格局走过了“有政府、无社会”、“大政府，小社会”、“精简政府，管理社会”等三个阶段，正在步入“现代政府，共治社会”的新阶段。基于十八届五中全会的有关表述，共同治理是新格局，精细治理是新方式。共同治理格局和精细治理方式下的人口老龄化应对，可以称为共治老龄化。政府、企业、社会组织、家庭、老年人自身，都要在人口老龄化的治理中，以适当的方式发挥作用。

作为治理对象的人口老龄化，几乎是一个不可逆的进程，除非发生战乱或重大疾病。随着人们的预期寿命不断延长，以及对个体自由的追求带来持续低于正常更替水平的总和生育率，老年人口则增加及其占比的提高，将持续相当长的一段时期。中国在2025年前后，65岁及以上人口占比将达到14%，成为老龄社会；2035年前后，这一比例将进一步达到21%，中国将成为超老龄社会；直到2060年前后，老年人口的总量才达到峰值（4.2亿人左右），老龄化率才会趋稳（占总人口1/3）。

鉴于此，中国人口老龄化的治理，应该是常态化治理、能动地适应，总目标是全社会、制度化、动态地适应人口老龄化，即每一和社会成员都要适应、主要依靠管长远的制度安排来适应、不断根据老龄化进程和经济社会发展条件进行适应性的调整。应该以健康老龄化、积极老龄化、成功老龄化以及共治老龄化作为理念基础，使用好中长期视野、全生命周期、多主体参与这“三大法宝”，构建人口老龄化治理的制度框架——核心层的“四梁”包括资金筹措（养老保障）、生活照料（养老服务）、生命质量（健康养老）、无障碍化（宜老环境）；支撑层的“八柱”涵盖经济范畴的产权保护、人力资本、就业创业，社会领域的社会福利、生育政策、家庭发展、社会组织，以及政府层面的现代治理。

最近的五年即“十三五”时期，60岁及以上人口的增长幅度出现放缓，同时潜在经济增长率仍然保持在中高速水平，“老”—“富”关系也处于在总体协调的状态，因此是中国应对人口老龄化的重要窗口机遇期。我们应该利用好这个宝贵的时期，为中长期的应对老龄化做足充分的准备。

延迟退休的政策，有利于增加劳动力数量，但不利于提高劳动生产率；有利于降低人口抚养比，但不利于减轻家庭抚养压力；有利于延缓养老保险的收不抵支风险，但不利于防控社会稳定风险。因此，延迟退休的实施，必须满足四组先决条件：一是劳动生产率提升的普遍化和劳动力市场的弹性化；二是公共政策的家庭化和家庭支持政策的普惠化，三是养老保险预期权益的清晰化和退休金增长的机制化，四是社会态度的正面化和涉稳风险的可控化。

养老服务市场的建设，要围绕人的能力变化，统筹考虑全生命周期中的五个典型阶段，即能力孕育期、上升期、高稳期、下降期、丧失期；针对不同阶段的需求特点，协调发展三个圈层的服务及产品——核心圈层的照料、托养、护理服务，紧密圈层的健康、文化、金融、研发、家政、商贸、物流、餐饮等服务和养老住宅开发、适老用品制造，以及外围圈层涉及的一系列早期服务。养老服务业的良性发展，所需的重要前提和基础是，政府兜底保障范围的明确和监管能力的提升。

全生命周期的视角下，在能力上升期实现内在能力水平的最大化，在能力高稳期实现能力保持时间的最大化，是健康养老的主动之策，也是“关口前移”。要把预防性的、救急性的、补救性的健康养老，转变为主动的健康养老，需要体育尤其是体育产业作为“引擎”，从封闭走向开放，紧密围绕全生命周期健康养老的需求，找准供给与需求的差距，集中火力在供给侧展开攻势。场地设施建设、项目资源共享、体育教育优化，是需要先期开展的重点工作。

医疗卫生服务的发展，应以有效供给的持续增加作为关键。对于家庭医生的发展，需要通过废除对基层医疗卫生机构的工资总额控制、纠偏“一刀切”的免费服务、畅通双向转诊的渠道、加强资源的整合利用等，综合施策。对于长期照护的发展，一要杜绝“上下一般粗”的护理型床位比例要求，二要放松不合理的收费标准管控，三要减少政府办机构对市场造成的扭曲；在资金筹措上，由财政兜底基本保障性质的长期照护服务，由社会保险、商业保险、社会慈善等多渠道来解决其他层次的服务需求。对于智慧医疗的发展，最急迫的是优化监管，要避免过度的风险厌恶和经常性的因噎废食，鼓励市场的探索和社会的创新，而不是扼杀，让网上挂号、电子病历、远程医疗更迅猛地发展，让物联网、移动互联网、大数据技术更广泛地应用，让云医院、精准医疗、人工智能诊疗等更好地匹配需求。

人口老龄化的治理，绝不应坐在办公室里计算理论上的收益与损失，片面地追求所谓的最优解。闭门造车行不通，一意孤行更要不得。应该在科学调查、兼听意见的基础上，在民主决策和依法行政的框架中，寻得全社会的公约数——通过多主体的共同参与、通力协作和普遍贡献，建构出适应人口老龄化要求的社会结果。